Comune di Atrani

Provincia di Salerno

Marca da bollo 1 Ai sensi del d.p.r. del 26 ottobre 1972, n. 462 e ss.mm.ii. Sono esenti le organizzazioni di cui all'art. 10 del d. lgs. n. 460 del 4.12.97 (Onlus).

Richiesta rilascio autorizzazione per lo svolgimento di manifestazioni temporanee- spettacoli – trattenimenti - oltre le 200 persone –

Il/la Sottoscritto/a .……………..….…..……….....………, cittadinanza ……………...............….……………….

nato a ….…...............................…..………………, il ....../....../............ C.F. ……….......................……………..,

residente a …………................................………………………. In ……………...................................………….

Domiciliato presso ………………….....……………………… comune …………….......................................….

Via ……..……………….....................................…............……….. n. …..........……. Cap ………........………….

Tel. ………….............................................…. E mail …………………..................................…………………….

 Legale Rappresentante	 Titolare	 Altro ................................

Denominazione Impresa ……...........……………….………….. Comune …………….............…… Prov……....

Cap………………. Via / Piazza ......................…………................……………… N°………… Esp……………..

Codice Fiscale .........................………….............………... P. IVA …………..........................…………………….

Telefono …………….................................................…. Cellulare …………...................................................….

E-mail ..............................................………………………... Fax …………………..................………….....……...

(Visti gli artt. 68, 69 E 80 del T.U.L.P.S. n. 773/31)

CHIEDE

l'autorizzazione allo svolgimento della manifestazione temporanea

denominata: ......................................................................................................................................................

A tal fine dichiara di aver compilato le seguenti sezioni del presente modulo:

 1 occupazione area pubblica	 2 occupazione area privata	 3 somm. alimenti e bevande

 4 attività di vendita	 5 emissioni musicali	 6 presenza di animali

Si intende, inoltre, chiedere, all’interno della relazione descrittiva:

 chiusura strade/pedonalizzazione	 patrocinio	 coorganizzazione

 contributo	 altro: ..............................................................

Valendosi delle disposizioni di cui agli artt. 46 e 47 e consapevole delle conseguenze amministrative e penali previste dagli articoli 75 e 76 del D.P.R. 445/2000, in caso di false attestazioni o dichiarazioni

a tal fine DICHIARA che la manifestazione

si svolgerà nei giorni .......................................................... dalle ore .................. alle ore ..................

........................................................ dalle ore .................. alle ore ..................

 Su area pubblica e precisamente ................................................................................................................

(a tal fine ha provveduto a compilare la ALLEGATO OCCUPAZIONE AREA PUBBLICA)

 Su area privata e precisamente ..................................................................................................................

(a tal fine è stata compilata la ALLEGATO AREA PRIVATA)

Con INIZIO MONTAGGIO strutture/allestimenti alle ore ............ del ....../....../............

e FINE SMONTAGGIO strutture/allestimenti alle ore ............ del ....../....../............

DICHIARA INOLTRE

Che l'attività verrà esercitata nel rispetto della normativa in vigore, compresa quella urbanistica, igienico-sanitaria, di sicurezza e prevenzione incendi, diritti d’autore.

che la manifestazione si svolgerà nel rispetto delle condizioni, delle prescrizioni e dei limiti in materia di manifestazioni pubbliche di cui alla circolare del Ministero dell'Interno (Dipartimento dei vigili del fuoco, del soccorso pubblico e della difesa civile) n. U.0011464 del 19 giugno 2017, del Ministro dell'interno (Dipartimento della Pubblica Sicurezza Segreteria del Dipartimento Ufficio Ordine Pubblico) n. 555/OP/0001991/2017/1 del 7 giugno 2017 ed alla nota del Ministero dell’Interno - Gabinetto del Ministro n. 11001/1/110(10) del 18 luglio 2018. A tale fine sarà assicurato che:

il massimo affollamento nell'area interessata dalla manifestazione stimato in: ....................……………….

Gli accessi separati sono stati individuati rispettivamente in entrata presso ...............………………………… in uscita presso .................................…………………………..

i mezzi antincendio saranno posizionati presso …..............................................................……….

le vie di fuga sono previste …………........................................................................………............

gli spazi di soccorso sono contemplati ….............………..............................………………………..

servizio di stewarding composto da n........ operatori da collocarsi in prossimità di ........................

l'assistenza sanitaria sarà prevista a cura di ............................. e sarà presente presso ...............................

l'impianto di diffusione sonora e visiva per preventivi e ripetuti avvisi e indicazioni al pubblico sarà assicurato mediante .....................................................................

di essere a conoscenza di quanto predisposto ai fini della sicurezza, e si impegna, per quanto di propria competenza, ad assicurare una corretta gestione della sicurezza ed al mantenimento dell’efficienza delle soluzioni predisposte;

di non essere nelle condizioni di cui agli artt. 11 e. 92 del TULPS (R.D. 18.6.1931, n. 773) e che non sussistono nei propri confronti “cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 67 del D.Lgs 06 settembre 2011, n. 159 (Legge antimafia);

In particolare il sottoscritto

SI IMPEGNA

affinché i montaggi delle strutture e degli impianti siano ultimati entro le ore 17:

del giorno stesso della manifestazione nel caso di svolgimento in orario serale;

del giorno precedente nel caso di svolgimento della manifestazione in giorno festivo o in orario diurno,

nella consapevolezza che la competente Commissione di Vigilanza dei Locali di Pubblico Spettacolo non rilascerà l’agibilità per strutture ed impianti non ancora ultimati, a meno di contestuali modifiche prescritte dalla Commissione stessa, purché verificabili durante l’apposito sopralluogo.

SI IMPEGNA, INOLTRE,

Affinché vengano attuate ed osservate, per quanto applicabili, le limitazioni, i divieti e le condizioni di esercizio che sono state prescritte nella licenza di pubblico spettacolo e nel verbale di collaudo;

Per tutta la durata della manifestazione, sia garantito il servizio interno di vigilanza antincendio descritto nella relazione tecnica;

Per tutta la durata della manifestazione, siano mantenuti efficienti, ed in posizione visibile, segnalata e raggiungibile tutte le strutture antincendio descritte nella relazione tecnica;

Sia mantenuta, almeno per tutta la durata della manifestazione, l’efficienza delle soluzioni predisposte ai fini di sicurezza e relative a:

Sistemazione a sedere e/o in piedi per il pubblico;

Percorribilità e segnalazione delle vie di esodo;

Efficienza e condizioni di sicurezza degli impianti a rischio specifico, con particolare riferimento agli impianti elettrici ed agli impianti di utilizzazione del gas combustibile;

Efficienza dei sistemi, dispositivi, attrezzature espressamente finalizzati alla sicurezza antincendio.

Dichiara di essere informato, tramite apposita informativa resa disponibile dall’ente a cui è indirizzato il presente documento, ai sensi e per gli effetti degli articoli 13 e seg. del Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati (RGPD-UE 2016/679), che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente istanza/dichiarazione viene resa.

..................... il ....../....../............

FIRMA.......................................................................................2 Nel caso in cui non sia firmata digitalmente deve essere allegata fotocopia di un documento d’identità in corso di validità di chi sottoscrive (carta d’identità, patente, passaporto) (art. 38 DPR 445/00).

Comune di Atrani

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ALLEGATO

SCHEDA TECNICA

Ubicazione dei servizi igienici a disposizione: ....................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

Disponibilità contenitore nettezza urbana: ..........................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

Parcheggi: ...........................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

Numero persone previste: ...................................................................................................................................

Numero personale di servizio a disposizione ......................................................................................................

Numero estintori: .................................................................................................................................................

Richiesta variazione/chiusura traffico veicolare per le seguenti vie: ...................................................................

.............................................................................................................................................................................

per i giorni ........................................................................ dalle ore .......................... alle ore ............................

Caratteristiche del palco utilizzato: .....................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

Disponibilità dell'area: .........................................................................................................................................

Caratteristiche del piano calpestabile: ................................................................................................................

Esistenza di barriere architettoniche: ..................................................................................................................

Superficie del locale/area sede della manifestazione e soggetta a sopralluogo da parte della Commissione di Vigilanza: m2 ...................... **

Calcolo della capienza persone del locale/area di cui al precedente punto 12 (n° posti a sedere + n° posti in piedi, questi ultimi calcolati nel seguente modo: 0,7 persone a m2 per locali chiusi e 1,2 persone a m2 per aree aperte. Per il calcolo delle persone in piedi va esclusa la superficie destinata ai posti a sedere, alle attrezzature ed alle vie di fuga) ...........................................................................................................................

Autorizzazioni sanitarie rilasciate ai somministratori di alimenti e bevande: .......................................................

....................., il ....../....../............

FIRMA

................................................................3 Nel caso in cui la firma non sia apposta in presenza del dipendente addetto al ricevimento della domanda, deve essere allegata fotocopia di un documento d’identità in corso di validità di chi sottoscrive (carta d’identità, patente, passaporto) (art. 38 DPR 445/00).

N.B. (*) Per manifestazioni temporanee, locali cinematografici o teatrali e spettacoli viaggianti con capienza inferiore a 1.300 spettatori ed altri locali con capienza inferiore a 5.000 spettatori è necessario il sopralluogo della Commissione Comunale di Vigilanza previo pagamento del corrispettivo previsto come indicato nella tabella seguente:

Manifestazione occasionale in locale non destinato a pubblico spettacolo	€ …....
Manifestazione occasionale in locale già destinato a pubblico spettacolo	€ …....
Manifestazione occasionale all’aperto	€ …....
Riunione Commissione completa di tutti i suoi componenti	€ …....
Riunione Commissione con aggregato esperto in acustica (solo per manifestazioni o locali con rilevante impatto acustico)	€ …....
Sopralluogo Commissione delegata ridotta (in funzione del n° componenti)	€ …....

Per manifestazioni temporanee, locali cinematografici o teatrali e spettacoli viaggianti con capienza superiore a 1.300 spettatori ed altri locali con capienza superiore a 5.000 spettatori è necessario il sopralluogo della Commissione Provinciale di Vigilanza previo pagamento del corrispettivo previsto.

Non occorre una nuova verifica delle condizioni di sicurezza da parte della Commissione Comunale o di quella Provinciale di Vigilanza, quando esse abbiano già concesso l'agibilità in data non superiore a DUE ANNI per manifestazioni o spettacoli viaggianti che si ripetono periodicamente ed abbiano le stesse caratteristiche.

(**) Il luogo dovrà essere quello occupato da impianti e strutture di spettacolo e quelli di accoglimento specifico del pubblico (locali chiusi, tribune, delimitazione di transenne, aree intermedie tra strutture e/o tra impianti). Nel caso di affluenza di pubblico su area pubblica totalmente libera da strutture e impianti, questa non costituisce “luogo da verificare” in quanto già normalmente di uso pubblico.

Gli impianti che imprimono sollecitazione al pubblico saranno oggetto di verifica della Commissione Comunale fino alla edizione della annunciata circolare Ministeriale.

Comune di Atrani

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ALLEGATO 1

OCCUPAZIONE AREA PUBBLICA

..l.. sottoscritt.. .................................................................... Cod. Fisc...............................................................

CHIEDE:

Il Rilascio dell'occupazione di area pubblica per un totale di mq .......... dal ....../....../........... al ....../....../...........

mq .......... dal ....../....../............ al ....../....../..........

con le seguenti strutture:

 Palco	 coperture (ombrelloni/gazebo/tensostruttura/etc.)

 Poltroncine/sedute varie	 espositori per merci

 Tavoli e sedie	 giochi gonfiabili

 impianti tecnologici	 altro ..........................................................................

DICHIARA

ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n° 445/2000-

Di aver effettuato il deposito cauzionale a garanzia del ripristino e pulizia dei luoghi in cui viene svolta la manifestazione mediante:

 contanti

 assegno circolare (intestato ……………………...)

 bonifico bancario (intestato ……………………...) – Cod. IBAN …………………………...

 bonifico presso gli sportelli Poste Italiane sul c.c.p. n. …………….. intestato a ………….......……..

 Fidejussione Bancaria n. ........................ del ....../....../............

 Polizza Fidejussoria Assicurativa n. .......................... del ....../....../............

e CHIEDE, a manifestazione avvenuta, lo svincolo del relativo deposito cauzionale versato con la sopraddetta modalità, indicando a tal fine il proprio n° di C/C ............................................................................

intestato a .................................................................................................................................. acceso presso la Banca ..................................................................... - IBAN ............................................................................

 di essere esente dal pagamento, ai sensi dell’art. 49 del regolamento per l’applicazione del canone per l’occupazione di spazi ed aree pubbliche (a titolo esemplificativo, sono esenti dal pagamento del canone le occupazioni realizzate da Organizzazioni non lucrative di utilità Sociale-ONLUS, di cui all'art. 10 del Decreto Legislativo n. 460 del 4.12.97, a condizione che le stesse risultino iscritte nell'anagrafe unica delle ONLUS, istituita presso il Ministero delle Finanze, nonché quelle effettuate, per le attività statutarie, da Associazioni di volontariato iscritte nell'apposito albo regionale)

..................... il ....../....../............

FIRMA

..............................................................

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ALLEGATO 2

OCCUPAZIONE AREA PRIVATA

..l.. sottoscritt.. .................................................................... Cod. Fisc...............................................................

DICHIARA

(Ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 47 del DPR. 445/2000)

di aver ottenuto la disponibilità dell’area privata sita in ..........................................................................

................................................................................................................................................................

nei giorni .......................................................................... dalle ore ............................alle ore ..........................

dal Sig. ................................................................................................................................................................

 proprietario

 altro4 indicare il diverso titolo posseduto ........................................................

dell’area in oggetto.

che non verranno effettuate affissioni non autorizzate.

Data ....../....../............

Firma 5 Nel caso in cui non sia firmata digitalmente deve essere allegata fotocopia di un documento d’identità in corso di validità di chi sottoscrive (carta d’identità, patente, passaporto) (art. 38 DPR 445/00).

....................................................................

ACCETTAZIONE PROPRIETARIO DELL’AREA

..l .. Sottoscritt.. ..................................................................................................................................................

 proprietario

 altro ...................................................

dell’area di cui sopra dichiara di aver concesso la disponibilità di detta area nei

giorni qui previsti come sopra dichiarato dall’organizzatore della manifestazione

Data ....../....../............

Firma5

................................................................

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ALLEGATO 3

ATTIVITÀ DI VENDITA

ELENCO OPERATORI COMMERCIALI CON ATTIVITÀ DI VENDITA ALL'INTERNO DI MANIFESTAZIONI TEMPORANEE

Denominazione	Tipologia di vendita	N. Autor. area pubblica/privata - Data - Comune di rilascio	superficie da occupare

....................., il ....../....../............	L'organizzatore ..........................................6 Nel caso in cui non sia firmata digitalmente deve essere allegata fotocopia di un documento d’identità in corso di validità di chi sottoscrive (carta d’identità, patente, passaporto) (art. 38 DPR 445/00).

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ALLEGATO 4

ATTIVITÀ RUMOROSE

DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE IN DEROGA AI SENSI DEL “REGOLAMENTO COMUNALE PER LA DISCIPLINA IN DEROGA DELLE ATTIVITÀ RUMOROSE TEMPORANEE”

Il sottoscritto ............................................................ nato a .................................................. il ....../....../............

residente in................................................ via .......................................................................... n.......................

In qualità di organizzatore della manifestazione a carattere temporaneo denominata:

............................................................................................................................................................................

Che si terrà in Via/Piazza ..................................................................................................................................

per il periodo dal .......................... al ............................ dalle ore .............................. alle ore ..........................

consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice penale,

ai sensi degli art. 46 e 47 del DPR 445/2000

DICHIARA

Di essere a conoscenza delle disposizioni di cui agli artt. 9 e 10 del “Regolamento Comunale per la disciplina in deroga delle attività rumorose temporanee” approvato con deliberazione di C.C n. 292/65 del 30/12/2003 e modificato con deliberazione del Consiglio Comunale n. 90/21 del 15 luglio 2009 alle quali è necessario attenersi nello svolgimento della manifestazione;

MANIFESTAZIONE SENZA FONTI SIGNIFICATIVE DI INQUINAMENTO ACUSTICO
 che la suddetta manifestazione non prevede musica né altre fonti significative di emissioni sonore; che la manifestazione rispetta tutti i limiti di durata, orario di termine, numero di giornate massime previste nel sito prescelto come previste nel regolamento comunale ..........................................……………………...
MANIFESTAZIONE CON EMISSIONI MISICALI PRIVE DI AMPLIFICAZIONE
 che la suddetta manifestazione prevede intrattenimenti caratterizzati da musica e/o canto privi di amplificazione e prodotti al massimo da due strumenti ed una voce e precisamente: ......................................................................................................................................................  che la suddetta manifestazione prevede l’esibizione di complessi bandistici e/o cori privi di amplificazione e precisamente: ...................................................................................................................................................... che la manifestazione rispetta tutti i limiti di durata, orario di termine, numero di giornate massime previste nel sito prescelto come da tabelle 2 e 3 allegate al “Regolamento Comunale per la disciplina in deroga delle attività rumorose temporanee”
MANIFESTAZIONE CON MUSICA O ALTRA FONTE SIGNIFICATIVA DI INQUINAMENTO ACUSTICO
 che la suddetta manifestazione darà luogo ad emissioni acustiche in quanto è prevista l’effettuazione di:  spettacolo musicale  esibizioni di automezzi/motoveicoli/altro ............................................................  altro .................................................................................................................... Si allega alla presente relazione di un tecnico competente in acustica ambientale, La relazione deve essere corredata da: planimetria in scala adeguata dalla quale siano desumibili le posizioni, oltre che delle sorgenti sonore, anche degli edifici più vicini alle medesime; tutte le notizie utili a caratterizzare acusticamente le sorgenti sonore, le tecnologie utilizzate ed i tempi di utilizzo previsti: livello di potenza sonora oppure livelli sonori a distanza nota ottenuti sulla base di dati tecnici disponibili, ovvero sulla base di misure sperimentali in condizioni analoghe; stima dei livelli sonori attesi nell'ambiente esterno in prossimità dei potenziali ricettori più vicini e dei livelli sonori attesi per l'esposizione del pubblico e descrizione degli accorgimenti e delle misure di mitigazione, limitazione e contenimento della rumorosità adottate o che si intendono adottare al fine del rispetto dei valori limite previsti. Dalla relazione si evidenzia che:  saranno rispettate tutte le condizioni, i limiti temporali, di durata, di numero massimo di giornate, i valori limite di rumore stabiliti dalla tabella 2.  oppure della tabella 3.  allegate al “Regolamento Comunale per la disciplina in deroga delle attività rumorose temporanee”; OPPURE  di NON essere in grado di rispettare gli orari ed i valori limite indicati:  alla tabella 2  alla tabella 3 del “Regolamento Comunale per la disciplina in deroga delle attività rumorose temporanee”; E PERTANTO SI CHIEDE L’AUTORIZZAZIONE IN DEROGA, ai sensi dell’art. 10 della l. r. 15/2001

Il sottoscritto si impegna a rispettare tutte le prescrizioni dettate nell’autorizzazione dirigenziale.

Il sottoscritto si impegna inoltre a far sì che per tutta la durata della manifestazione sia garantito il controllo delle emissioni acustiche da parte del tecnico che ha redatto la relazione acustica.

Data ....../....../............

Firma7 Nel caso in cui non sia firmata digitalmente deve essere allegata fotocopia di un documento d’identità in corso di validità di chi sottoscrive (carta d’identità, patente, passaporto) (art. 38 DPR 445/00).

..............................................................8

AVVERTENZE In ogni caso il tecnico competente in acustica ambientale è tenuto a verificare che l'installazione degli impianti sia conforme alla relazione da lui stesso redatta e alle eventuali prescrizioni impartite da ARPA. Allo stesso modo, gli organizzatori delle manifestazioni sono da ritenersi responsabili del rispetto delle eventuali prescrizioni contenute nelle autorizzazioni.

Comune di Atrani

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ALLEGATO 5

PRESENZA DI ANIMALI

RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE SANITARIA PER LA PRESENZA DI ANIMALI

Il/la sottoscritto/a .................................................................................................................................................

codice fiscale

nato/a .............................................................................................. (Prov. ..........................) il ....../....../............

residente in ............................................................................. CAP .......................... (Prov. ...........................)

via / piazza ........................................................................................................................... n. .........................

tel. ................................................. cell. ......................................................... Fax ............................................

e-mail ..................................................................................................................................................................

in qualità di ..........................................................................................................................................................

della Associazione / Comitato / Circolo ...............................................................................................................

C.F./Partita IVA ...................................................................................................................................................

Con sede in ................................................................................. CAP ........................... (Prov.) .......................

via/piazza .................................................................................................................................... n. ...................

tel. ........................................................fax ................................................. e-mail .............................................

CHIEDE

Il rilascio dell’autorizzazione sanitaria per la presenza di animali durante lo svolgimento della manifestazione denominata: ........................................................................................................................................................

che avrà luogo il giorno ....../....../............ in / presso ..........................................................................................

nel corso della quale è prevista la sfilata / l’esposizione / l’impiego (specificare specie di animali) di:

.............................................................................................................................................................................

n°. di animali previsti: ........................................

Alla presente domanda, si allega una descrizione, sottoscritta dall’organizzatore della manifestazione, utile a documentare tutte le azioni/attività messe in atto al fine di garantire e tutelare il benessere degli animali.

Dichiara di essere informato, tramite apposita informativa resa disponibile dall’ente a cui è indirizzato il presente documento, ai sensi e per gli effetti degli articoli 13 e seg. del Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati (RGPD-UE 2016/679), che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente istanza/dichiarazione viene resa.

....................., ....../....../............

Firma9 Nel caso in cui non sia firmata digitalmente deve essere allegata fotocopia di un documento d’identità in corso di validità di chi sottoscrive (carta d’identità, patente, passaporto) (art. 38 DPR 445/00)

.........................................................................

Quadro A

DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (amministratori, soci) indicate dal D.Lgs n. 159/2011 – solo per SOCIETÀ, ASSOCIAZIONI, ORGANISMI COLLETTIVI - N.B. – Il presente quadro deve essere compilato da ciascuno dei soggetti tenuti alla dichiarazione.

* la compilazione dei campi contrassegnati con l’asterisco è OBBLIGATORIA

1/A p ▪ DATI ANAGRAFICI – Compili gli spazi ●

Il/la Sottoscritto/a, *Cognome..............................................................................................................................

*Nome .................................................................................................................... *Nato il ......../......../............

1/B ▪ PER I NON RESIDENTI – Prosegua la compilazione se NON risiede a ..........................................

*Nato a .................................................................. Prov. ........................ *Nazione ............................................

*C.Fiscale ..../..../..../..../..../..../..../..../..../..../..../..../..../..../..../..*Cittadinanza ........................................................

*Residente nel Comune di ..................................................................................................................................

*Provincia ...................................................................................... Codice Avviamento Postale ..../..../..../..../....

*Indirizzo ................................................................................................................................ * N° ............ /........

1/C ▪ PRESSO – Da compilare qualora il domicilio NON coincida con la residenza ▲

*Comune ..................................................................................... * Provincia .....................................................

*Nazione ................................................................................... Codice Avviamento Postale ............................

*Indirizzo .............................................................................................................................. * N° ............ /..........

1/D ▪ DATI ULTERIORI DI CONTATTO – Compili gli spazi per ricevere eventuali informazioni relative alla sua pratica ■

Telefono .................................... Cellulare ................................................ Fax .................................................

E-mail ...................................................................... PEC .................................................................................

Consapevole che chi rilascia una dichiarazione falsa, anche in parte, perde i benefici eventualmente conseguiti e subisce sanzioni penali 110 Così come previsto dagli artt. 75 e 76 del Decreto del Presidente della Repubblica del 28/12/2000, n. 445, “Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”, e dall’art.19, comma 6, della L.241/1990, come sostituito dall’art.49, comma 4-bis, della Legge n.122/2010.

ai sensi dell’artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n.445

DICHIARA

2. DICHIARAZIONI OBBLIGATORIE - Legga attentamente e compili gli spazi ●

di non essere nelle condizioni di cui agli artt. 11 e. 92 del TULPS (R.D. 18.6.1931, n. 773) e che non sussistono nei propri confronti “cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 67 del D.Lgs 06 settembre 2011, n. 159 (Legge antimafia).

3 ALLEGATI DA PRESENTARE UNITAMENTE AL PRESENTE MODULO - Spuntare le caselle relative agli allegati presentati
Copia fotostatica del documento d’identità del firmatario [da presentare qualora il modello non sia firmato digitalmente] Copia del permesso di soggiorno o carta di soggiorno del firmatario [per cittadini extracomunitari, anche per chi è stato riconosciuto rifugiato politico] ALLEGATI OBBLIGATORI AI FINI DELLA RICEVIBILITÀ SOTTO CONDIZIONE - Spuntare le caselle relative agli allegati presentati A TAL FINE ALLEGA

4 ▪ PRIVACY
Dichiara di essere informato, tramite apposita informativa resa disponibile dall’ente a cui è indirizzato il presente documento, ai sensi e per gli effetti degli articoli 13 e seg. del Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati (RGPD-UE 2016/679), che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente istanza/dichiarazione viene resa.

IMPORTANTE: Qualora il modello non sia firmato digitalmente è obbligatorio allegare copia di documento d’identità in corso di validità.
9. FIRMA - Apponga la sua firma quale sottoscrivente del presente modello ●

Data di compilazione ....../....../..........

Luogo ................................................

(Firma per esteso del sottoscrittore)

................................................................................

ALLEGATI DA COMPILARE E PRESENTARE UNITAMENTE ALLA DOMANDA

	Relazione descrittiva della manifestazione sottoscritta dal richiedente (sempre)
	Fotocopia documento d'identità valido / identificazione del dichiarante (Nel caso in cui la firma non sia apposta in presenza del dipendente addetto al ricevimento della domanda, deve essere allegata fotocopia di un documento d’identità in corso di validità di chi sottoscrive (carta d’identità, patente, passaporto)
	Fotocopia permesso di soggiorno valido o carta di soggiorno (per cittadini extracomunitari, anche per chi è stato riconosciuto rifugiato politico)
	Quietanza di versamento € ………. per diritti segreteria (Sono esenti le manifestazioni promosse ed organizzate dal Comune e/o autorizzate dalla Giunta Comunale) Modalità di pagamento diritti di segreteria: con bonifico bancario intestato a ………. allo sportello …………………. allo sportello bancario………………. Nella causale devono essere indicati i dati anagrafici del titolare / ragione sociale della Società.
 1 marca da bollo da € 16,00 per la domanda 1 marca da bollo da € 16,00 (da consegnare al momento del ritiro dell’autorizzazione) (sono esenti dal pagamento del bollo le organizzazioni di cui all'art. 10 del Decreto Legislativo n. 460 del 4.12.97, a condizione che le stesse risultino iscritte nell'anagrafe unica delle ONLUS, istituita presso il Ministero delle Finanze, nonché quelle effettuate, per le attività statutarie, da Associazioni di volontariato iscritte nell'apposito albo regionale)
	Autorizzazione della Sovrintendenza ai beni artistici ed Architettonici (solo in caso in cui la manifestazione si svolga in struttura o area assoggettabili al Codice dei Beni Culturali – DL n. 42 del 22/1/2004)
	Planimetria firmata da un tecnico professionista iscritto negli Albi Professionali relativa all’intera area della manifestazione con l’indicazione dell’utilizzo degli spazi, specificando la disposizione degli allestimenti (stand, gazebo, tendoni, palchi ecc.) e degli arredi (sedie, tavoli, banchi, bar ecc.), delle uscite di sicurezza e dei percorsi di esodo sino alle stesse, dislocazione dei mezzi portatili antincendio (estintori), dei punti luce e dell’illuminazione di emergenza, dei servizi igienici Solo In caso di somministrazione, la planimetria dovrà riportare anche l’indicazione degli arredi, delle attrezzature della cucina e dell’area di somministrazione
	ALLEGATO FAC SIMILE RELAZIONE TECNICA sottoscritta da un professionista iscritto all'Albo degli Ingegneri o dei Geometri o degli Architetti o dei Periti Industriali che deve contenere: Affluenza di persone alla manifestazione Elenco e caratteristiche delle strutture, attrezzature ed impianti che verranno installati, compreso quanto installato nell’eventuale area per la somministrazione servizi igienici contenitori nettezza urbana parcheggi numero personale di servizio a disposizione numero e tipo di attrezzature antincendio presenti (ai sensi del DM 19/8/1996) e loro ubicazione personale servizio antincendio richiesta variazione / chiusura traffico veicolare con l'indicazione delle vie interessate, dei giorni e dell'orario esistenza di barriere architettoniche e modalità di superamento delle stesse individuazione e descrizione delle vie di esodo assistenza medica o disponibilità di immediato intervento dichiarazione di conformità degli impianti elettrici, delle strutture e delle attrezzature Lo stesso tecnico nella relazione precitata deve attestare la rispondenza del locale, dell’impianto, delle strutture e delle attrezzature alle regole tecniche vigenti in materia di sicurezza e tutela dell’incolumità pubblica, allegando le opportune certificazioni di conformità. (solo in caso di manifestazioni soggette alla disciplina di cui all’art. 80 del TULPS)

SE SI INTENDE OCCUPARE AREA PUBBLICA
 ALLEGATO 1 - OCCUPAZIONE AREA PUBBLICA del modulo debitamente compilata
	Originale cauzione effettuata a garanzia del ripristino e della pulizia dei luoghi in cui viene svolta la manifestazione (sono esenti dal pagamento del canone le occupazioni realizzate da organismi individuati all’art. 49 comma 1) del “Regolamento per l’occupazione di spazi ed aree pubbliche e l’applicazione del canone” e le manifestazioni in cui il Comune abbia concesso lai coorganizzazione)

SE SI INTENDE OCCUPARE AREA PRIVATA
ALLEGATO 2- OCCUPAZIONE AREA PRIVATA del modulo debitamente compilata

SE SI VUOLE SOMMINISTRARE ALIMENTI E BEVANDE:
Modulo di Segnalazione Certificata Inizio Attività (SCIA) per somministrazione di alimenti e bevande

SE SI VUOLE L’AUTORIZZAZIONE A VENDERE
ALLEGATO 3 - ATTIVITÀ DI VENDITA del modulo debitamente compilata (elenco degli operatori commerciali con l’indicazione tipologia merceologica – titolarità di aut. Commercio aree pubbliche o di esercizio commercio aree private - superficie occupata)

SE LA MANIFESTAZIONE NON PREVEDE MUSICA AMPLIFICATA NÈ ALTRE FONTI SIGNIFICATIVE DI INQUINAMENTO ACUSTICO:
ALLEGATO 4 - ATTIVITÀ RUMOROSE del modulo debitamente compilata
SE OCCORRE AUTORIZZAZIONE IN DEROGA PER ATTIVITÀ RUMOROSE TEMPORANEE:
ALLEGATO 4 - ATTIVITÀ RUMOROSE del modulo debitamente compilata
Relazione di un esperto in acustica ambientale iscritto nell'apposito elenco regionale/provinciale

SE NELLA MANIFESTAZIONE CI SONO DEGLI ANIMALI:
ALLEGATO 5 - PRESENZA DI ANIMALI del modulo debitamente compilata
Descrizione sottoscritta dall’organizzatore della manifestazione utile a documentare tutte le azioni/attività messe in atto al fine di garantire il benessere degli animali

SE VENGONO UTILIZZATI IMPIANTI, STRUTTURE, ATTREZZATURE DI CUI ALL’ART. 80 TULPS (PALCHI, TENSOSTRUTTURE, IMPIANTI ELETTRICI, AUDIO, ETC):
Certificazione di conformità di tutte le strutture, impianti e attrezzature alle normative sulla sicurezza
Certificazioni di corretto montaggio di tutte le strutture, impianti e attrezzature alle normative sulla sicurezza (soltanto una volta che strutture, impianti e attrezzature sono state montate)

SE SI TRATTA DI SOCIETÀ, associazioni, organismi collettivi già costituiti:
	Dichiarazione di altre persone (soci e amministratori indicati dal D.Lgs n. 159/2011) – Quadro A parte integrante del modulo
 Fotocopia documento d'identità valido / identificazione del dichiarante (Nel caso in cui non sia firmata digitalmente deve essere allegata fotocopia di un documento d’identità in corso di validità di chi sottoscrive (carta d’identità, patente, passaporto)
	Fotocopia permesso di soggiorno valido o carta di soggiorno (per cittadini extracomunitari, anche per chi è stato riconosciuto rifugiato politico)